倾心为民匠心服务德州市医保局成立两周年工作纪实_德州民生_德州

跨省就医直接结算，医保业务网办率达96%；药品、心脏支架大降价，节约费用3.58亿元；贫困人员享六重保障，政策范围内住院报销超90%……1月30日是德州市医疗保障局成立两周年，两年来，德州市医疗保障能力不断增强，救助水平显著提高，就医结算更加便捷，全市基本医保参保人数再创新高，达560万人，参保率维持在96%。

德州市医保局自成立以来，始终坚持党建引领，克服人员缺少、任务繁重等现实困难，整合制度、大胆创新，唱响“倾心为民匠心服务”医保品牌。通过深化医保关键领域改革，完善多层次医疗保障体系，提供便捷的公共服务，不仅有效推进德州市医疗、医保、医药“三医联动”，更让群众在看病就医方面，有了更多获得感、安全感、幸福感。

涨待遇——贫困人口政策范围内住院报销超90%

“现在是先看病、后拿钱，在医院直接结算，自己只承担政策范围内医疗总费用的10%。”1月25日，65岁的梁法军向记者说起前段时间的住院经历，感叹医保政策越来越惠民。

梁法军是平原县坊子乡西坊子村的脱贫享受政策人员。2020年3月，他因患下肢深静脉血栓住进了平原县第一人民医院，做了支架手术。住院总花费9.8万元，除去不享受医保政策的1万多元外，其他医保政策范围内的费用报销了7.9万元。

聚焦群众看病就医的“急难愁盼”，避免因病致贫返贫，德州医保陆续开出了一份份“民生减负”清单。自2019年9月开始，贫困人员住院可以享受居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、重特大疾病再救助等六重保障，确保政策范围内个人负担住院费用控制在10%以内，而且实现了住院“一单制”“一站式”即时结算。

同时，搭建了全国首个医保大健康数据平台，精准甄别贫困人口需求，应保尽保，实现贫困人口门诊慢病和“两病”筛查全覆盖。2019年以来，全市贫困人口共有49.55万人次享受医保待遇，医保基金支出4.17亿元。

提升医保待遇不仅限于贫困人员，市医保局以减轻广大群众就医负担为出发点，及时优化政策供给。在执行国家新版药品目录的基础上，将97个国家谈判药品以及15个疗效显著、经济性评价高的中药医院自制剂纳入了医保支付范围；将参保居民转外就医个人首先自负部分的50%纳入大病保险支付范围，全年可为参保居民节省医药费用支出约7061万元；在德州市中医院、德州联合医院、陵城区中医院试点开展了日间病房医保结算工作，将符合住院条件且不需要非治疗期间在院的、以针灸治疗为主的24个病种疾病纳入了医保支付，取得经验后全市推广。

去年初，面对突如其来的新冠肺炎疫情，市医保局主动作为，第一时间推出13项特殊举措，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治，确保不因疫情防控影响市民就医购药。随着疫情得到阶段性控制，为助力企业复工复产，市医保局又出台企业减征缓征医保费政策，为全市1.7万家参保单位减征医保费3.34亿元，为270家困难企业缓缴医保费3286.75万元。

降费用——药品耗材节约3.58亿元

前不久，宁津县的张女士因急性心梗住进了县人民医院，并进行了心脏支架植入术。让她感到意外的是，过去超万元的心脏支架，如今仅花费了700元。1月1日，由国家集中带量采购的心脏支架在德州市销售，支架价格从均价1.3万元下降到700元，与2019年相比，价格平均降幅达90%以上。张女士成了全市首例享受这一降价红利的患者。

为让群众买到更多质优价廉的好药（医用耗材），市医保局积极跟进国家、省集中带量采购，全力确保药品（医用耗材）招采制度改革红利落地见效。在精准传达上级政策的同时，充分听取各方意见建议，分析难点问题，探讨制定解决预案。及时建立医保支付标准协同机制，非中选药品支付标准设定支付限额，与中选药品支付标准趋同，同时将中选乙类药品的首先自负比例下调为5%，鼓励患者优先使用中选药品，降低个人负担；建立督导落实机制，定期对采购数据进行统计分析，发现问题通过开现场会、约谈等方式进行督导。自2019年12月1日起，已全面落地三批国家集中带量采购药品，共112个，单个药品最大降幅超95%，共为全市人民群众节约药费3.58亿元。

去年6月份，德州市还首次开展了市级药品集中带量采购，13个中选药品中有12个来自工信部公布的百强企业，平均降幅66.79%，最高降幅达98.7%。医疗机构和患者对中选药品均具有较高的接受度，落地半年多时间，已完成全年约定采购量的96.66%，节约药费2518万元。

同时，针对医疗机构与医药企业结算药款不及时问题，德州市在全省率先探索了医保基金直接结算药款方式，并实现了药品采购、结算全流程的智能监控。目前，已完成对市级集采药品的直接结算工作，全市向药企直接支付药款1000余万元，大幅缩短了货款回款期，减轻了医药企业垫资压力。

值得一提的是，德州市稳步推进医保支付方式改革。成功入选国家第一批“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”试点城市，预计将在2021年底前完成模拟运行，进入实际付费阶段。试点工作的开展将进一步提升德州市医保治理现代化、科学化、精细化管理水平，扩大按病种收、付费范围。目前已出台了329个病种的收、付费标准，有效抑制医疗机构突出的过度医疗问题。

少跑腿——医保业务网办率达96%

市民异地就医不用再开转诊证明，就能享受转诊医保报销待遇，取消了对原来未办理转诊的职工参保人、居民参保人增加5%、10%首先自负比例的政策。继跨省就医实现直接联网结算之后，上月，市医保局又调整了异地转诊报销政策，进一步方便市民异地就医。

近两年，市医保局持续深化医保体制改革，不断释放政策红利。为增强医疗保险基金互助共济和抗风险能力，全面实现基本医保市级统筹，全市医疗保险基金按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制，建立统收统支的基金管理模式；职工基本医疗保险和生育保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，生育保险基金收不抵支问题得到有效化解。

立足便民惠民，持之以恒提高经办服务水平。开展经办服务流程再造，在全省率先实施“六统一”标准化再造，对三大领域26类49项民生服务事项进行再精减、再压缩，申办材料整体精简37.21%，办理时限整体压缩68.77%，全省统一的20项非即时办结业务中，18项业务办结时限位于全省前三名。

积极推行经办业务下沉，依托村卫生室、乡镇卫生院等基层定点医疗机构及乡镇、街道、社区便民服务场所，在全市建成医保服务站595个，实现了参保登记、异地就医备案、异地就医人员医疗费手工报销等14项业务在群众家门口就近办、方便办；积极倡议和引导群众推行网上办事，截至2020年底，医保业务“掌上”和“网上”可办率达到96%，全年线上业务量达83.64万件，初步实现了医保经办业务足不出户办理。

去年11月1日起，医疗保险参保登记、异地就医备案等11项医保经办事项实现“市域通办”，参保单位和群众可以就近到德州市任一市、县、区级政务服务网点提报申请材料。同时实现了医保电子凭证申领“跨省通办”，长期异地就医备案、医保关系转移等14项业务“全省通办”。

投资1300万元，完成医保信息系统迁移政务云平台工作，搭建了医保电子凭证和移动支付系统，截至去年底，全市已有181.15万参保人员激活医保电子凭证，已开通972家药店、114家医院、542家门诊的扫码购药、无卡结算等应用。参保群众满意度不断提高，两年来，收到了26面锦旗。

强监管——定点医药机构检查全覆盖

“感谢您对打击欺诈骗保工作的支持！”去年10月份，禹城一市民在禹城市医疗保障局综合执法检查办公室领到了一笔欺诈骗保行为举报奖励金，这是德州市自2019年底开展欺诈骗取医疗保障基金有奖举报活动以来发出的第一笔奖励金。禹城市医保局根据举报，经调查责令被举报人退回骗取的基本医保基金4万余元、医疗救助2万元，同时按照骗取基本医保基金金额的5倍对其予以行政处罚。

医保基金是老百姓的“救命钱”，市医保局成立后，把维护基金安全作为首要任务。成立了全省第二家医保执法支队，在全市医保系统遴选医疗、财会、信息、法律等专业的业务骨干30余名，组成了医保基金监管专项治理工作专班，分3批跟班向省局专家学习专项检查的范围、内容、认定标准等工作方法，通过反复培训、交流、研讨等提升了队伍的能力素质，实现了“有机构管事，有人员干事”，为深入开展打击欺诈骗保奠定了坚实基础。

加大打击欺诈骗保宣传力度，依托全市定点医药机构和居民社区深入开展宣传，通过报纸电视广播等多种形式，广泛宣传解读医保基金监管法律法规、政策规定，营造了维护基金安全的浓厚社会氛围。创新基金监管模式，通过聘请医保基金社会监督员、设立有奖举报电话、建立全市医保基金监管工作联席会议制度等方式，形成全民监督态势。2020年接到投诉举报共9件，已全部查处。

投入200余万元建设了医保智能监控平台，实现了“系统网络互联互通、省市数据兼容共享、分析判断准确无误、违规报警即时可视”的目标，医疗机构的事前、事中动态智能监控正在试点运行。在全省创新建立了与定点医药机构沟通协商机制，通过日常监管、智能监控等发现的问题线索，及时与定点医药机构进行沟通协商，做到问题早发现、早预防、早整改；对专业性较强的医疗技术性争议问题，通过双方申辩、专家评议的方式进行确认。

此外，组织联合执法、飞行检查、循环交叉检查等专项行动，建立与纪检监察机关重大案情通报、案件移送和信息反馈机制，严厉打击欺诈骗保。目前，全市4292家定点医药机构检查实现全覆盖，通过解除、暂停、拒付、罚款、移交、约谈整改等处理违规定点医药机构227家。

初心如磐践使命，勇立潮头向未来。两年，是一个刻度，站在新起点上，市医保局将坚定信念，紧紧围绕市委市政府中心工作，提高参保群众待遇，完善惠民政策，为建设新时代现代化新德州，不断展现医保新作为。

记者尹晓燕通讯员冯莉